Басты бет > Саясат > Медициналық сақтандыру жүйесінің тиімділігі неде?

Медициналық сақтандыру жүйесінің тиімділігі неде?

Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру бойынша сұрақ – жауап

Біріншіден, МӘМС ҚР аумағында Сіз өзіңіз таңдаған кез-келген емханадағы медициналық көмек ала аласыз. Бұл жағдайда, емхананың шығыстарын Қор толығымен өзі өтейді;
Екіншіден, ТМККК және МӘМС пакеттері шеңберінде қарастырылған медициналық көмекке жұмсалатын қосымша төлемдердің барлық түрінен босатыласыз;
Үшіншіден, Сізге елдің кез келген дәріханасында ұсынылатын дәрілік заттардың құрамы бойынша кеңейтілген және жақсартылған тізбесіне толық қолжетімді болады (Қорда фармацевтикалық қызметтердің жеткізушілері ретінде тіркелген);
Төртіншіден, МӘМС қоры Сіздің пайдаңызға аударылған жарналар туралы және Сізге медициналық ұйымдарда көрсетілетін қызметтер туралы ай сайын ақпарат алуға мүмкіндігіңіз бар;
Бесіншіден, сапасыз қызмет көрсетілсе немесе МӘМС қатысушысы ретінде құқықтарыңыз бұзылған жағдайда Қор Сіздің сақтандырылған азамат ретінде құқықтарыңызды және мүдделеріңізді қорғайды.

Сақтандырылған азамат өз мәртебесін қалай біледі ?

-Егер Сіз жұмыскер болсаңыз, онда заңнамаға сәйкес жұмыс беруші ай сайын, келесі есепті айдан кейінгі айдың 15-күнінен кешіктірмей ай сайын Сізге есептелген (ұсталған) және аударылған аударымдар мен (немесе) жарналар туралы мәліметті ұсынуға міндетті. Сондай-ақ, бұл ақпаратты портал арқылы, Қорда (немесе оның бөлімшелерінде) және Сіз бекітілген емханаларда тексеруге болады.

МӘМС енгізу медицина қызметкерлерін «ынталандыру» мәселесіне қалай пайдасын тигізеді?

Медицина қызметкерлерін «ынталандыру» немесе қосымша бейресми төлемдердің негізінде, бірінші кезекте, еңбекке ақы төлеуді теңестіру болып табылады.
Қазір таңда біліктілігі, тәжірибесі, дағдылары мен білімдеріне қарамастан бір мамандандық дәрігерлерінің жалақысы бірдей.
Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру  жағдайында пациенттердің өздері таныған дәрігер көрсетілетін қызметтердің көлемі мен сапасына сәйкес (немесе адекватты)  жалақы алады.
Азаматтар жарналарды аудара отырып, өздерінің емдеуге жатуын немесе емханаға жүгінуін төлеп отыр. Осыған байланысты, жүйенің қатысушылары, МӘМС жүйесі белгілеген жарналардан басқа қосымша төлемдерді төлемеуі керек.
Осылайша, сақтандыру медицинасының біртіндеп дамуы медициналық көмекке бейресми төлемдердің проблемасының  өзектілігін жояды.

4. Еліміздің барлық аумағы бойынша кез келген өңірде сақтандырылған азаматтарға, мысалы, іссапарға келгендер, демалыстағы адамдарға медициналық қызметтер көрсетіле ме? Әлде тек тіркелген тұрғылықты жері бойынша ғана көрсетіле ме?

Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (МӘМС) пакеті шеңберінде медициналық көрсетілетін қызметтер, сақтандырылған азаматтың тұрғылықты жері бойынша ғана емес яғни республиканың кез келген аумағында көрсетіледі.

5. Медициналық сақтандыру дәрігер жазып берген дәрілерге жұмсалған шығынның орнын толтырады ма және қандай аурулар 100%-дық өтеледі?

Мемлекет қазіргі кезде халыққа ұсынылатын тегін дәрілік заттардың тізімін анықтады. МӘМС пакеті шеңберінде осы тізбе сақталып қана қоймайды, сондай-ақ оның бірқатар позициялары кеңейтіледі және жақсартылады.

6. Егерде науқасқа қажетті дәрілер стационарда болмаса не істеуге болады?
Қормен шарт жасаған кезде медициналық ұйым өзіне материалдық (дәрілер, азық-түлік және т.б.) және еңбек ресурстарының бар болуын міндет қылады. Қор арқылы сақтандырылған стационарлық көмекке төлем толықтай өтеледі. Пациент дәрілерді өз қаражатынан сатып алмауға тиіс. Егер қандай да бір дәрі-дәрмек болмай қалса, дәрігер немесе медициналық ұйым оның алмастырушысын қамтамасыз етуге тиіс.
Егер, сонда да, дәрігер препараттарды өз бетінше сатып алуды ұсынса, онда емхананың басшылығына немесе Қорға түсіндірме және жағдайды шешу үшін жүгінуге тиіс. Қорға жүгінген кезде бұл жағдайлар тексеріліп, тиісті шаралар қолданылады (айыппұлдар, қаржыландыруды қысқарту).

7. МӘМС жағдайында  халыққа қандай медициналық көмектің түрлері көрсетіледі?
Медициналық қызметтердің екі пакеті болады.
Біріншісі – кепілдендірілген тегін медициналық көмек пакеті.
Бұл пакет барлық азаматтар, оралмандар, ҚР тұрғылықты тұратын шетел азаматтары мен азаматтығы жоқ тұлғалар үшін ең минималды стандарттардан тұрады. Оған қандай қызметтер кіреді?
– шұғыл жағдайларда көмек көрсету
– жедел жәрдем және санитарлық авиация
– шұғыл және жоспарлы стационарды алмастыратын және
стационарлық көмек (ҚР ДСМ бекіткен тізім бойынша)
–  әлеуметтік маңызы бар аурулар
Сонымен қатар, әлеуметтік мәні бар созылмалы аурулар кезінде:
– консультативтік-диагностикалық көмек
– амбулаторлық дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету
– туберкулезге шалдыққандарға медициналық оңалту қызметі
– зәру азаматтарға тегістей паллиативтік көмек көрсетіледі.
Тегін медициналық көмек пакеті азаматтардың бәріне, бюджет есебінен тегін көрсетіледі.
Сондықтан да бұл кепілдендірілген стандарт болып саналады.

Көмектің екінші деңгейі – міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру  пакеті.
– Консультативтік – дәрігерлік көмек
– Тегін медициналық көмек пакетінен тыс ауруларды амбулаторлық дәрі-дәрмекпен қамтамасыз ету
– Бағасы қымбат болып келетін операциялар
– Салалық мамандардың қабылдауы
– МРТ, компьютерлік томография
– ПЦР-анализ, диагностика  қызметтері
– Денсаулық сақтау министрлігі бекіткен тізім бойынша  ересектер мен балаларға арналған медициналық оңалту көмегі
– Сондай-ақ, кепілдендірілген тегін көмек пакетіне енбеген сырқаттарға шалдыққан жағдайда – стационарды алмастыратын көмек пен жоспарлы стационарлық көмек.
8. МӘМС енгізілген соң  медициналық көмектің сапасы жақсарады ма?
МӘМС енгізумен медициналық қызметтердің сапасы даусыз жақсарады. Бұл үшін шаралардың мынадай кешені іске асырылуда:

Сапа жөніндегі бірлескен комиссия құрылды; Сапаны басқару саласындағы функцияларды қайта бөлу, оның ішінде ҮЕҰ-дың қатысуын кеңейту;

Қор тарапынан көрсетілген қызметтерге сараптама жүргізу функциясын күшейту;

медициналық қызметтерді берушілердің арасында одан әрі бәсекелестікті дамыту үшін жағдайларды қамтамасыз ету, оның сапаны арттыруға себеп болары сөзсіз;

сапа индикаторларын Қор мен  медициналық қызметтерді берушілердің арасындағы шарттарға қосу және оларды қаржыландыру деңгейлерімен үйлестіру және т.б.